厚德精醫(yī)—仁愛(ài)誠(chéng)信
第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)）和《四川省貫徹＜國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定＞的意見(jiàn)＝（川府發(fā)［1999］30號(hào)），根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)［1999］14號(hào)）精神，制定本辦法。
第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約、準(zhǔn)予為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并應(yīng)遵循以下原則：
（一）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；
（二）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專(zhuān)科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；
（三）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)符合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，診所等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)）；
（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家的衛(wèi)生工作方針、政策，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度，能全心全意為病員服務(wù)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市（地、州）物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)制度，能接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等行政部門(mén)的監(jiān)督，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；
（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的人員和設(shè)備。
第五條 經(jīng)依法登記并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的下列非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)在編醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、職工醫(yī)院；
（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；
（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；
（五）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）；
（六）地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)登記注冊(cè)的社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第六條 醫(yī)療在向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)提供以下材料：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；
（二）類(lèi)別、名稱(chēng)、地址、法人代表或主要負(fù)責(zé)人；
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本；
（四）服務(wù)方式、診療科目、科室設(shè)置；
（五）床位、大型技術(shù)設(shè)備清單；
（六）職工人數(shù)及各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員人數(shù)；
（七）上年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診人次、均次醫(yī)療費(fèi)、住院人次、平均住院日、均次住院費(fèi)用、均次床日費(fèi)用）；以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書(shū)或衛(wèi)生行政部門(mén)的證明材料；
（九）同級(jí)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（十）勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其它證明材料。
第七條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及有關(guān)材料，組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家組成資格認(rèn)定小組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。審查合格的由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)給《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會(huì)公布，同時(shí)向上級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。
第八條 參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，本著方便就醫(yī)的原則，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第九條 獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員還可選擇3—5 家不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1-2 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類(lèi)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。
第十條 參保人員以選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等為內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。
第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議，履行各自的責(zé)任、權(quán)力和義務(wù)。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。
第十三條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可處方?jīng)Q定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店外配。參保人員要求持處方外配時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在其處方上蓋章確認(rèn)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第十四條 參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門(mén)制定。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的權(quán)利，必須履行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的義務(wù)。必須制定相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備專(zhuān)（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理工作。要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息資料。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)定醫(yī)療行為；遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員就醫(yī)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定；不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留病人。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證及有關(guān)證件，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)當(dāng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證或者抄錄其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，使用和實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的診療項(xiàng)目與藥品，應(yīng)當(dāng)征求參保患者的意見(jiàn)，如實(shí)出具注明自費(fèi)項(xiàng)目的收據(jù)憑證，未注明的由醫(yī)院負(fù)責(zé)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的結(jié)算規(guī)定，申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，如實(shí)填報(bào)有關(guān)財(cái)務(wù)報(bào)表，提供與醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)的診治資料與帳目清單；或根據(jù)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算機(jī)結(jié)算申報(bào)規(guī)定，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并如實(shí)提供信息資料。
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生之日起 15 日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理變更登記備案手續(xù)：
（一）合并或分立；
（二）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變化；
（三）醫(yī)院等級(jí)發(fā)生變化；
（四）約定后原核定的床位數(shù)發(fā)生變化；
（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分科室增加或臨時(shí)停業(yè)或新增大型儀器設(shè)備；
（六）被撤銷(xiāo)或停業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部情況發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)機(jī)構(gòu)核發(fā)的變更后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，辦理變更、登記、備案手續(xù)。被撤銷(xiāo)或停業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原持有的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》自動(dòng)失效。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)收回證書(shū)、標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。
第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)撤銷(xiāo)其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策、診療項(xiàng)目、藥品使用范圍與價(jià)格政策和醫(yī)療收費(fèi)等有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（二）將應(yīng)由職工或者企業(yè)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用的；
（三）未按病人實(shí)際病情提供醫(yī)療服務(wù)或超出協(xié)議約定的服務(wù)范圍并據(jù)此申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（四）提供虛假的結(jié)算報(bào)表申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（五）擅自給參保病人做未經(jīng)批準(zhǔn)的部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目（搶救可先做后補(bǔ)）并據(jù)此申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；
（六）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它情形。
第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)的審計(jì)與審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按第二十條規(guī)定作出相應(yīng)的處理。
第二十二條 勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合，不得拒絕，規(guī)避或者妨礙，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，或責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。
第二十三條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核制度。主要指標(biāo)為門(mén)診處方合格率、門(mén)診平均處方值、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用、診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率、主要服務(wù)項(xiàng)目與藥品的價(jià)格誤差率及醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量等。考核標(biāo)準(zhǔn)和辦法由各地結(jié)合實(shí)際研究制定。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定以及履行協(xié)議過(guò)程中，如果發(fā)生糾紛，按照行政復(fù)議和社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議的有關(guān)途徑解決。
第二十五條 《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照統(tǒng)一式樣制作、頒發(fā)與管理。
第二十六條 各市、地、州勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第二十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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